Patientfall 13
58-årig högstadielärare inkommer till akutmottagningen med nydebuterat förmaksflimmer med hög frekvens.
Patienten har hereditet för struma och har behandlats med tyroxin 100 μg dagligen sedan 12 år för att minska strumans tillväxt. Under senare år har hon upplevt mer obehag i form av klumpkänsla i halsen.
I status noteras förstorad tyreoidea. Pat läggs in för elkonvertering.
Labdata
Hb 136 g/L
Troponin T ej förhöjt
TSH < 0,01 mE/L
Fritt T4 44 pmol/L
Fritt T3 18 pmol/L
Hur skulle du handlägga detta fall?
Se förklaring av patientfall
Tidigare förekom att man behandlade multinodös, atoxisk struma med tyroxin i hopp om att därigenom kunna förhindra fortsatt tillväxt. Detta fungerade ej och rekommenderas inte numera.
Många patienter med multinodös struma har områden/noduli i tyreoidea med en viss autonomitet. Den nu aktuella patienten har en laboratoriemässigt klar hypertyreos, vilket kan ha utlöst förmaksflimmer. Notera det höga värdet på fritt T3, vilket inte kan förklaras av medicineringen med 100 ug tyroxin dagligen, utan talar för att patientens tyreoidea är autonom och med hög funktion.
I första hand behövs här reglering av hjärtfrekvensen och antikoagulation för att förekomma embolisering. För patientens hypertyreos kan man avbryta behandlingen med tyroxin, invänta ny provtagning och därefter, eventuellt efter förbehandling med tyreostatika, ge radiojod, eller planera för operation när patientens hypertyreos är reglerad. Det är viktigt att den kardiella situationen kommer under kontroll, vilket är särskilt angeläget om man väljer att operera.
Långtidsbehandling med tyreostatika är mindre lämpligt eftersom en hypertyreos vid multinodös struma med stor sannolikhet recidiverar efter utsättning av medicineringen.
Man bör i dessa fall även bestämma TSH stimulerande antikroppar, TRAk, då det kan förekomma inslag av Graves sjukdom hos patienter med toxisk knölstruma. Samtidig Graves kan dels föranleda observans på eventuell endokrin oftalmopati, dels påverka val av behandling.
