Multinodös struma: utredning

  • TSH, fritt T4: Atoxisk eller toxisk nodös struma?
  • Vid upprepat lågt TSH och/eller misstänkta toxiska symtom
    • Komplettera med fritt T3 – känslig markör för hypertyreos
    • Komplettera med TRAk – för att särskilja från Graves sjukdom
    • Gör scintigrafi – ett eller flera områden med högt upptag?
    • Punktion för cytologi från eventuella suspekta noduli
  • Vid normalt TSH – atoxisk struma
    • Ultraljud för närmare karaktärisering
    • Punktion för cytologi från eventuella suspekta noduli
    • Eventuellt datortomografi för att bedöma
      • påverkan på trachea, strupar eller kärl och andra närliggande strukturer
      • intrathorakal utbredning

Undvik om möjligt jodkontrast; risk för ”jodinducerad” hypertyreos.

Vid utredning av multinodös struma skall undersökningarna belysa dels tyreoideas funktion – atoxisk eller toxisk struma, dels strumans storlek och struktur. Det senare omfattar även en bedömning om det enbart rör sig om benigna förändringar eller om det dessutom kan finnas någon malign komponent. Risken för malignitet är dock inte ökad i en multinodös struma. Inte heller är malignitetsrisken relaterad till storleken på enskilda noduli.

Scintigrafi görs om patienten har lågt eller supprimerat TSH, och ger information om aktiva noduli, men även om var det finns områden utan isotopupptag.

Ultraljud ger värdefull information och är lämpligt att välja i första hand om patienten har helt normalt TSH. Ultraljud visar typiska noduli och om något av dessa har ett avvikande utseende som motiverar finnålspunktion för cytologisk diagnos. Däremot ger ultraljud inte någon information om ett nodulus är hormonellt aktivt eller inte.

Vid misstanke om att struman växer ner i thorax eller är huvudsakligen intrathorakal ger datortomografi värdefull information om strumans storlek, utbredning och relation till och eventuell påverkan på trachea eller andra strukturer.

Om jodhaltig kontrast används kan detta påskynda att en atoxisk struma blir toxisk. Extra tillgång på jod används för syntes och frisättning av hormon från autonoma noduli, som inte har samma förmåga som normala follikelceller att vid ökad tillgång på jod kunna bromsa hormonsyntesen.

Därför bör datortomografi på denna indikation i första hand göras utan intravenös jodhaltig kontrast